Declaratie uurgesprek

DECLARATIE UURGESPREK

Voor een goede administratieve afhandeling dit formulier zo volledig mogelijk invullen. Aanvragen van praktijken buiten Amsterdam of Almere worden niet in behandeling genomen.

Huisartsenpraktijk*

Aanhef*

Naam huisarts*

E-mail*

IBAN*

IBAN ten name van (indien afwijkend)

GEGEVENS GESPREK

Datum gesprek*

Wie waren bij het gesprek aanwezig*

Hoeveel minuten heeft het gesprek met de patiënt geduurd*

Wat was de verhouding 'medisch-sociaal' in het gesprek*

Wat was de reden voor dit gesprek? *

Wat heeft het gesprek opgeleverd?*

Liep je nog tegen bepaalde zaken aan?

Ruimte voor opmerkingen